WEB紹介フォーム|愛知県長久手市の動物眼科センター

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飼い主様へ

当センターは「完全予約」「紹介制」で診察を行っております。

診察ご希望の方は、かかりつけ病院からの紹介が必要となりますので、かかりつけ病院の先生にご相談ください。

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    受診日が確定しましたら、FAXにてご連絡いたしますので必ずご記入ください。

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    既往歴とそれに対する処方薬剤
    既往歴の有無
    緊急性の有無必須
    緊急性の有無
    鎮静および全身麻酔の可否必須

    緊急性ありの場合、または外科治療が必要と考えられる場合、全身麻酔の可否判断をお願いします。

    鎮静および全身麻酔の可否
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    FAXでの紹介も承っております。診察依頼書を印刷、ご記入の上、下記FAXまでお送りください。

    FAX用診察依頼書

    FAX:0561-64-5786

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