WEB紹介フォーム｜愛知県長久手市の動物眼科センター

  • 紹介制・
    完全予約制

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    受付時間10：00～13：00 /16：00～18：00

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飼い主様へ

当センターは「完全予約」「紹介制」で診察を行っております。

診察ご希望の方は、かかりつけ病院からの紹介が必要となりますので、かかりつけ病院の先生にご相談ください。

飼い主様へ

紹介フォーム

飼い主様情報をご記入の上送信してください。

飼い主様名
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飼い主様名（カナ）
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貴院名
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貴院住所
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担当獣医師名
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電話番号
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FAX番号
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受診日が確定しましたら、FAXにてご連絡いたしますので必ずご記入ください。
メールアドレス
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検査結果等、ご連絡のためにご記入いただいております。
※院内で共有できるアドレスをご入力ください。
ペット名
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動物種
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品種
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動物生年月日
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症例経過（眼の症状と治療経過、現在の治療について詳しくご記入ください）
必須
× × ×
仮診断
必須

現在、処方中の薬剤と投薬量（点眼回数）

点眼薬と内服薬についてご記載ください。
既往歴とそれに対する処方薬剤

緊急性の有無
必須

鎮静および全身麻酔の可否
必須

緊急性ありの場合、または外科治療が必要と考えられる場合、全身麻酔の可否判断をお願いします。


診察後のご報告書
必須

不要
要


FAXでの紹介も承っております。診察依頼書を印刷、ご記入の上、下記FAXまでお送りください。

FAX用診察依頼書

FAX:0561-64-5786

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